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Avis du BEA sur l'accident du B 747-400 F-GITA le 13 septembre
1993 à Tahiti-Faaa
(résumé) le
rapport complet est
ICI (1,6Mo en pdf)
L'équipage effectue à vue avec confirmation aux instruments une
approche VOR-DME avec directeur de vol engagé et auto-manette
active en mode VNAV (navigation verticale).
Le
suivi de trajectoire est assuré manuellement par le copilote
(pilote en fonction), tandis que l'auto-manette gère la vitesse.
Comme prévu par la logique du mode actif du système automatique
de vol, celui-ci déclenche une remise de gaz automatique en
arrivant au point End of Descent (situé à 2,3 Nm du seuil de
piste) et le signale au niveau du FMA (partie supérieure du tube
cathodique Primary Flight Display).
Le
pilote non en fonction annonce le changement de statut de mode
au FMA, sans commentaires ou analyse.
L'avion passe au dessus du plan et la vitesse augmente (elle
atteindra Vref + 35 kt à une hauteur de 150 pieds).
Le pilote aux commandes ramène et maintient au ralenti les
manettes de gaz; il a indiqué avoir senti que les manettes
"tiraient vers l'avant" et avoir essayé de déconnecter
l'auto-manette mais n'avoir pas trouvé le bouton d'instinctive
disconnect situé sur les manettes
Suite à une
remarque du commandant de bord sur la vitesse excessive, le
pilote aux commandes répond par une phrase embrouillée sans
référence à son problème avec les manettes des gaz, et il
poursuit l'approche en maintenant toujours les manettes en
position ralenti.
Environ 2
secondes avant le toucher, la manette des gaz n° 1 lui échappe,
l'auto-manette étant toujours active en mode Go Around. La
manette n. 1 et la poussée du moteur n° 1 partent vers la pleine
poussée positive, où elles resteront jusqu'à l'arrêt de l'avion,
sans que l'équipage s'en aperçoive.
En conséquence,
à l'atterrissage, les spoilers ne sortent pas, l'auto brake se
désarme, et il y a une forte dissymétrie de poussée.
L'avion sort de
piste et termine sa course dans le lagon, sans dommages
corporels. |