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Voici deux avis de spécialistes,
pilotes de ligne, et diffusés sur Radiococo en 2008.
Selon HMC:
-
Capt. Fernandez: ‘Hey, we are going down!’
-
Capt. Gopujkar: ‘Oh, shit!’
7 secondes après, l’A320 percute le sol 700m avant la piste.
La probable cause de l’accident de Bangalore est bien
l’inaptitude de l’équipage à réaliser la gravité de la situation
alors que son Airbus A320 se trouvait à très basse altitude avec
une vitesse bien trop faible pour engager une manœuvre
désespérée de remise de gaz. Ce rapport met en cause l’ergonomie
de l’avion générant des confusions de commandes ou de contrôle.
(recommandations n°26,27,29,30,32,33,34,35,36, et 53)
Selon la commission d’enquête d’Alain Monnier, l’accident du
Mont Ste Odile a été rendu possible par l'absence de perception
par l'équipage de l'anomalie résultante de trajectoire
verticale, due notamment à l'ergonomie de présentation des
paramètres de commandes ou de contrôle de cette trajectoire.*
L’accident de Bangalore était donc un vrai précurseur de celui
du Mont-Ste-Odile.
*Extrait du rapport de la commission Monnier : 32.7 -/…/ la
commission considère que la conception ergonomique des commandes
d'ordre de pilotage automatique dans le plan vertical a pu
participer à la genèse de la situation accidentelle. Cette
conception lui a semblé en effet de nature, notamment dans les
cas de charge de travail instantanée importante, à accroître la
probabilité de certaines erreurs d'utilisation.
*
* *
Le
témoignage d'un proche du dossier:
Les mystères de Bangalore
30/01/07
Le 14 février 1990, l' Airbus A 320 VT-EPN d'Indian Airlines
décolle à 11heures 58, heure locale, pour effectuer un vol de
Bombay à Bangalore, métropole indienne comptant aujourd’hui 7
millions d’habitants.
A son bord, 2 pilotes, 5 personnels navigants de cabine et 139
passagers dont 4 enfants.
Le vol se déroule sans problème jusqu'à l'approche sur la piste
09 de l'aéroport de Bangalore.
Au cours de cette approche, l’avion heurte une première fois le
sol, 700 mètres avant la piste, rebondit sur son train
d'atterrissage, heurte un talus et s’immobilise au-delà du mur
de clôture de l'aéroport.
L'avion est détruit par l'impact et par le feu.
A cause de l’accident mais aussi d’une très mauvaise
organisation des secours, 88 passagers, les 2 pilotes et 2 des
membres de l'équipage de cabine trouvent la mort. 54 autres
occupants sont blessés à des degrés divers.
Les conditions météorologiques étaient bonnes. Le commandant de
bord avait quarante-quatre ans et 10 340 heures de vol.
En cas d'accident aérien survenant en Inde, trois types
d'enquête peuvent être déclenchés.
Soit par la direction générale de l'aviation civile (DGCA) qui
missionne un de ses enquêteurs accident, soit par le
gouvernement qui nomme une commission d'enquête composée d'au
moins deux membres.
Il existe un troisième niveau d'investigation plus solennel : le
gouvernement désigne une personne qualifiée qui prend le titre
de "Court", mène l'enquête avec un ou plusieurs experts et
rédige un rapport plus volumineux.
Sur 9 accidents survenus en Inde en 1990, seul l'accident d’A320
de Bangalore fit l'objet de la désignation d'un "Court" qui
rendit son rapport en décembre 1990.
À cette époque, j'étais adhérent du syndicat national des
pilotes de ligne (SNPL) et membre de sa commission technique.
Environ deux fois par trimestre, nous rencontrions l'organisme
de contrôle en vol (OCV) pour tout se dire... ou presque.
Le 24 janvier 1991, lors de l'une de ces rencontres, j'ai eu
l'occasion d'avoir entre les mains un exemplaire de ce rapport
de plus de 600 pages avec l’autorisation de le lire mais
l’interdiction de le photocopier. Restriction étrange s’agissant
d’un document supposé officiel.
Le document étant en anglais et le temps de lecture compté, je
suis allé à l’essentiel : synthèse des faits établis, remarques
et recommandations du "Court".
J'ai surtout pris le maximum de notes manuscrites. Ce sont elles
que j'ai confiées aux avocats de l'association ECHO (Victimes et
familles de victimes de l’accident du Mont Ste Odile du 20
janvier 1992) pour transmission au Tribunal de Colmar.
J’ai cité ces notes lors de ma comparution comme témoin le xx
mai 2006.
Après l’accident du Mont Ste Odile, j’ai été désigné comme
expert dans la commission d’enquête ministérielle présidée par
monsieur Alain Monnier, Inspecteur Général de l’Aviation Civile
et de la Météorologie (IGACEM).
C’est dans le cadre de cette mission que le 18 juin 1992 m’a été
à nouveau présenté l’accident de Bangalore, mais sans le rapport
complet du « Court » indien.
En présence de monsieur Paul-Louis Arslanian, chef du Bureau
Enquêtes Accidents (BEA), messieurs Philippe Benoît et Gordon
Corps représentants éminents d’Airbus nous présentèrent en
anglais les paramètres factuels du rapport et la vision
Airbusienne de l’accident.
Ils insistèrent beaucoup sur ce que les pilotes n’avaient pas
fait comme Airbus l’enseignait si bien, sur les problèmes
matrimoniaux du pilote indien et sur le gradient de caste entre
les deux pilotes.
Nous n’entendîmes aucune remise en cause des conditions d’entrée
en exploitation de l’avion, ni de son ergonomie.
Toute tentative de recherche de liens entre cet accident et
celui que nous étions entrain d’investiguer était donc à
proscrire. Message subliminal pour les experts de la Commission
Monnier.
Et pourtant, il ressort pour moi de ces deux occasions d’accès
au rapport et à ses constats :
-l’ambiance générale du type « avion pilotable par ma femme de
ménage » instaurée par le constructeur et entérinée par
l’autorité de tutelle.
-le manque d’expérience des pilotes sur ce type d’avion de
nouvelle technologie mais leur grande expérience sur des avions
de technologie ancienne.
-la méconnaissance par les pilotes des comportements subtils et
déroutants des automatismes de cet avion.
-la focalisation de l’attention et la distraction des pilotes
par un comportement de l’avion qu’ils ne comprennent pas.
- la mauvaise ergonomie de l’avion ayant très certainement causé
3 confusions de commandes des modes de pilotage.
Par la suite, il fût dit à l’encan que ce rapport n'avait pas
d'existence officielle puisque son contenu était contesté.
Ceci permit à Airbus de ne pas tenir compte officiellement des
enseignements à tirer de cette catastrophe et des
recommandations du rapport du « Court » indien lors de son
Symposium du Caire du 6 mai 1990.
C’est donc sans raison officielle qu’Airbus commença quand même
à modifier son avion génial, et initia un programme
d’amélioration de ses protections.
En refusant de tenir compte objectivement et exhaustivement des
enseignements tirés de l’accident de Bangalore et de ses 92
morts, Airbus et la Direction générale de l’aviation civile
française, autorité de tutelle (DGAC) laissaient perdurer tous
les facteurs causaux ou contributifs de l’accident du Mont Ste
Odile et de ses 87 morts.
Je me suis retrouvé une troisième fois en présence de ce
mystérieux rapport. Hélas, une porte d’armoire forte nous
séparait.
C’était à Colmar dans le bureau du juge d’instruction Guichard
que j’ai rencontré plusieurs fois en tant que partie civile.
Lorsque je lui ai parlé de l’existence de ce rapport et de
l’importance qu’il pouvait avoir pour l’instruction, il me
répondit en deux temps : il me demanda d’abord si c’était bien
un document d’environ 600 pages puis désigna son armoire et me
dit qu’il l’avait là, mais que ce n’était pas un document
officiel.
J’ai raconté cette anecdote au tribunal ; j’ai insisté à de
nombreuses reprises auprès des juges d’instruction et des
avocats. L’association ECHO en a fait de même.
Le mystère de Bangalore, c’est que ce rapport n’a jamais été
joint au dossier d’instruction alors qu’il existe et qu’il est
très pertinent. Mais il est vrai qu’il pourrait permettre
d’ajouter l’expression « en connaissance de cause » à un chef
d’accusation qui changerait ainsi de nature.
Au début du procès de Colmar le 2 mai 2006, le président Wagner
fixa comme règle que l’on parlerait peu du « sauvetage » et pas
du tout des autres accidents d’A320.
J’ai supposé qu’il voulait éviter ainsi que le procès du Mont
Ste Odile donne l’occasion de refaire le procès de l’accident
d’Habsheim, un des cauchemars du système judiciaire français.
Mais cette consigne amenait aussi à ne pas parler de Bangalore
et des nombreux autres incidents graves ou accidents
précurseurs. Les accusés ne pouvaient que s’en réjouir. Mais
pourquoi la Cour d’appel ne s’y intéresserait-elle pas ?
On parla quand même dans les media et dans les couloirs du
dernier accident d’A320 survenu la veille de la première
audience. On en parla pendant un à deux jours et puis…..silence,
dans les media et dans les couloirs.
Après Bangalore, plusieurs passagers où leurs ayants droits
entamèrent des procédures devant différents tribunaux pour
obtenir des compensations pour les préjudices subis.
En particulier devant les tribunaux indiens, londoniens et
texans.
Airbus se lança bien sûr dans de complexes contestations
juridiques. Cette bataille de procédures se poursuivait en Cour
d'appel de Londres en 1998.
J'ignore à ce jour si ces procédures sont terminées, si les
jugements en dernier ressort ont été prononcés, si les
contentieux ont été réglés, si les préjudices ont été compensés,
si les responsabilités pénales ont été déterminées, si des
sanctions pénales ont été prononcées.
La bataille de procédures chère à Airbus qui l’a aussi tentée à
Colmar, est un moyen peu scrupuleux de retarder la manifestation
de la vérité et ses conséquences juridiques, pénales et
financières.
Mais ces démarches mercantiles dénuées de toute compassion
portent aussi gravement atteinte aux victimes et à leurs
familles en entravant les nécessaires processus de deuil et de
guérison des traumatismes psychologiques. |